Hemodiyaliz Sularının Kimyasal ve Mikrobiyolojik Analizleri

Hemodiyalizde kullanılan ürün suyun kimyasal ve mikrobiyolojik test sonuçlarının değerlendirilmesi.

Hemodiyaliz Sularının Kimyasal ve Mikrobiyolojik Analizleri
Hemodiyaliz Sularının Kimyasal ve Mikrobiyolojik Analizleri

Hemodiyaliz çözeltilerinin seyreltilmesinde kullanılan suların kontrolüne ilişkin geçerli mevzuat Avrupa Birliği Farmakopesinden esinlenmektedir. Buna göre; hemodiyaliz su kalitesinin kimyasal, mikrobiyolojik ve toksikolojik parametrelerinin farmakopedeki kriterlere uygunluğunun sağlanması gerekmektedir.

 

Sağlık Bakanlığı’nın 14.02.2012 tarih ve 28204 sayılı Diyaliz Merkezleri Hakkındaki Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik hükümleri gereğince yayınladığı 28.10.2011 tarihli ve 44047 sayılı Su Arıtma Yönergesi, kamu ve özel diyaliz merkezleri ayırımı yapmadan tümünü kapsamaktadır.

 

Yönergenin 11.maddesinin 3. fıkrasının hükmüne göre; “Bakteriyolojik kontroller 3 ayda bir, aynı İl içerisindeki kamuya ait laboratuvarlar ya da özel ruhsatlı laboratuvarlarda yapılmalıdır. Ancak, aynı ilde yapılamadığı durumlarda uygun soğuk zincir koşullarının sağlanması şartıyla başka İlde de yapılabilir. Bakteriyolojik kontrol yapılabilmesi için sistemdeki kilit noktalara su örnekleme vanalarının yerleştirilmesi gerekir. Kimyasal analizler ve endotoksin analizi ayrı ilde de yaptırılabilir.” denmektedir. Laboratuvarımızda Su Arıtma Yönergesi Ek-1’de yer alan Tablo-1 ve Tablo-2′ de belirtilen hemodiyaliz suyu tüm parametrelerinin analizleri yapılmaktadır.

 

Şehir şebeke suyunda bulunabilecek başlıca toksik maddeler ve oluşturdukları sorunlar aşağıda özetlenmiştir;

Alüminyum: Şehir suyu arıtılmasında yabancı maddeleri çöktürücü olarak alüminyum hidroksit kullanılır. Aşırı alüminyum, diyaliz ensefalopatisi denilen beyin ve sinir dokusu harabiyetine yol açabildiği gibi, kemiklerde birikerek üremik hastalarda esasen sık görülen kemik problemlerini ağırlaştırabilmektedir.

Kalsiyum ve Magnezyum: “Sert su sendromu” denilen diyaliz sonrası bulantı, kusma, kas güçsüzlüğü, ciltte kızarıklık,hipertansiyon veya hipotansiyon ile seyreden ciddi bir klinik tablo yaratır.

Klorlu Bileşikler: Klor ve Klorlu Bileşikler şehir suyu arıtma tesislerinde bakterisit olarak kullanılır. Hemolitik anemi, methemoglobinemi gibi kan problemlerine neden olur.

Bakır: Su sistemlerinde eskiden kullanılan bakır borularda suya karışan bakırdan kaynaklanır. Bulantı, titreme, karaciğer harabiyeti, fatal hemoliz nedeni olur.

Flor: Osteomalazi, osteoporoz ve diğer kemik problemleri yaratabilir.

Nitrat: Siyanoz, methemoglobinemi, hipotansiyon, bulantı nedeni olabilir.

Çinko: Galvanizli veya çinkodan yapılmış borulardan suya karışabilir. Bulantı, kusma ve anemi nedeni olabilir.

Bakteriyel endotoksinler: Su sisteminde üreyen bakterilerin endotoksinleri, bakteriler ölmüş dahi olsalar titreme, ateş, bulantı, hipotansiyon, siyanoz nedeni olabilir.

 

Su Örneklerinin Alınması, laboratuvarın kalite yönetim sistemine göre uygulamakta olduğu talimat yok ise “Su Örneği Alınma Kuralı” uyarınca yapılır. Su örneklerinin alınması ve laboratuvara veya kargoya teslimi sırasında sağlık müdürlüğünden bir görevlinin hazır bulunması, hazırlanacak tutanağı imzalaması ve alınan örneklere müdürlükçe düzenlenecek etiketleri yapıştırması, etiketsiz örneklerden yapılacak analizlerin geçersiz sayılması işlemin kontrolü için gereklidir.

Su Arıtma Sisteminin Kontrolü

1-Hemodiyaliz çözeltilerinin seyreltilmesinde kullanılan suyun kimyasal ve bakteriyolojik kontrolünde Ek-1’deki Avrupa Birliği Farmakopesi’nde bildirilen sınırlar göz önüne alınmalıdır.

2-RO su sistemi çıkış suyunun kimyasal ve endotoksin kontrolü 6 ayda bir, Yönerge eki Ek-1 Tablo 2’ de tavsiye edilen “Hemodiyaliz Çözeltilerinin Seyreltilmesinde Kullanılan Su Monografında” belirtilen yöntem ve cihazlarla yapan ilgili mevzuata göre ruhsatı bulunan özel laboratuvarlarda ya da kamuya ait laboratuarlarda yapılmalıdır.

3-Bakteriyolojik kontroller 3 ayda bir , aynı il içerisindeki kamuya ait laboratuvarlar ya da özel ruhsatlı laboratuvarlarda yapılmalıdır. Ancak, aynı ilde yapılamadığı durumlarda uygun soğuk zincir koşullarının sağlanması şartıyla başka ilde de yapılabilir. Bakteriyolojik kontrol yapılabilmesi için sistemdeki kilit noktalara su örnekleme vanalarının yerleştirilmesi gerekir. Kimyasal analizler ve endotoksin analizi ayrı ilde de yaptırılabilir.

4-Su arıtma sisteminden diyaliz makinesine kadar sistemi oluşturan zincirin tüm halkaları basit göstergeler yardımıyla (sertlik, iletkenlik, basınç düşmesi, pH, klor) her gün kontrol edilmelidir.

 

Hemodiyalizde diyalizatın % 95’ten fazlasının arıtılmış su olduğuna ve ölümlerin büyük ölçüde sulardan kaynaklandığına dikkat çekmiştir. Kontrol altında tutulmazsa diyaliz hastaları açısından tehlikeli olan bakır, kalsiyum, sodyum, çinko, sülfat, magnezyum, nitrat ve ölümcül sonuçlara yol açan endotoksin, bakteri, alüminyum, florür gibi kirleticilerin su arıtma sistemlerinden uzaklaştırılması konusunda çeşitli dezenfeksiyon yöntemlerinden bahsetmiştir. Ağartıcı ve ozonun oluşan biyofilm tabakalarını uzaklaştırmada rutin olarak uygulanan kimyasal dezenfeksiyondan daha etkili olduğunu ileri sürmüştür. Ozonun biyofilm tabakalarını tamamen yok ettiğini ayrıca 20oC’de 25 dakika yarılanma ömrü olması, UV ışıması ile sistemden kolaylıkla uzaklaştırılması gibi avantajları olduğunu söylemiştir. Ozon ve  sıcak su ile dezenfeksiyon yöntemlerini de karşılaştırarak sıcak su ile dezenfeksiyonun biyofilm tabakalarını uzaklaştıramayacağını, ayrıca su sistemlerindeki PVC borulara uygulanmasının mümkün olamayacağını bu nedenle kullanışlı bir teknik olmadığını ileri sürmüştür.

Cebeci (2002) yaptığı çalışmada alüminyumun toksik etkileri üzerine araştırma yapmış ve alüminyumun hemodiyaliz yoluyla kronik böbrek yetmezliği olan hastalara verilmesini azaltmaya yönelik olarak aşağıdaki önerileri sıralamıştır: Su arıtma sistemlerinde alüminyumun tutulmasını sağlayacak ekipman, filtre vs kullanılması Hemodiyaliz merkezlerinde kullanılan RO seyreltme sularının alüminyum düzeylerinin rutin olarak denetlenmesi Konsantre hemodiyaliz çözeltisi üretim merkezlerinde çözeltilerin hazırlanmasında kullanılan hammaddelerin alüminyum içerikleri ile ilgili sınır değerlerinin belirlenmesi ve alüminyum içeriği düşük hammaddelerin kullanılması.

Vorbeck-Meister et al. (1999), hemodiyalizde kullanılan suyun kalitesini bakteriyolojik ve kimyasal parametreler bakımından değerlendirdiği çalışmasında içme sularının kalitesinin bölgesel olarak değişiklik gösterdiğine dikkat çekerek diyalizat hazırlamada yeterli kaliteyi sağlayamayacağına ve bu nedenle iyon değiştirici, RO ve UV içeren arıtma sistemlerinin kullanılması gerektiğini göstermiştir. Bakteriyolojik olarak bakteri ve endotoksin, kimyasal olarak kalsiyum, magnezyum, sülfat, alüminyum ve ağır metaller üzerinde çalışmıştır.

Çalışmada 7 klinikte ham su çıkışı, iyon değiştirici çıkışı, RO çıkışı, UV dezenfeksiyon çıkışı, diyaliz makinesi girişi ve diyaliz makinesi çıkışı olmak üzere değişik numune alma noktalarından numune alarak analizlerini yapmış ve sonuçları hem klinikler arası hem de numune alma noktaları arası olarak değerlendirmiştir.

  

 Makine girişinde düşük olan bakteri ve endotoksin konsantrasyonlarının makine çıkışında yüksek değerlere ulaştığını saptamıştır. Bakteriyel kirlenmeden meydana gelebilecek riskleri azaltmak için suyun sisteme girişinden yani ham sudan itibaren düşük bakteri ve endotoksin konsantrasyonundaolması, su arıtım sisteminde güvenli bir UV dezenfeksiyon basamağının olması ve diyaliz makinelerinin dezenfeksiyonunun düzenli yapılması gerektiği gibi sonuçlara varmıştır.

Kimyasal analiz

  • Sistem ilk açılıştan 2 saat sonra su numunesi alınabilir.
  • Numune alınmadan önce numune musluğundan su yaklaşık 2 dakika akıtılmalı, analizedilecek su ile en az 3 kez çalkalanmalı ve numune kabı ağız kısmına 2 parmak mesafe bırakılacak şekilde doldurulmalıdır.
  • Kabın kapağı sıkıca kapatılmalı ve kaba Diyaliz merkezinin adı, Numunenin cinsi, tarih yazılmalı, direk güneş ışığına maruz bırakılmadan, kapalı bir şekilde en kısa zamanda analiz edilecek laboratuvara ulaştırılmalıdır.