Hemodiyaliz Hastalarında Sıvı Kısıtlaması ve Diyet

HEMODİYALİZ NEDİR?

Kateter, greft veya arteriyo-venöz fistül yardımıyla hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı ve solüt içeriğinin yeniden düzenlenip hastaya geri verilmesi esasına dayanan bir tedavidir.

Yarı geçirgen membranın porları su ve küçük moleküllerin geçişine izin verirken protein ve kan hücreleri gibi daha büyük yapıların geçişine izin vermez.

Standart hemodiyaliz tedavisi iki ana olayı içerir;
1) Solüt ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi (difüzyon-konveksiyon)
2) Fazla suyun uzaklaştırılarak, normal plazma hacmine ulaşılması (Ultrafiltrasyon)

Difüzyon: Solütlerin yarı geçirgen bir membrandan, kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon farkı yönünde geçmesi esasına dayanır. Konsantrasyonun yüksek olduğu taraftan düşük olan tarafa solüt ya da elektrolit geçişi gerçekleşir. Bu geçiş iki taraf arasındaki konsantrasyon farkı ortadan kalkana kadar devam eder.Üremik kanda biriken atık ürünler diyalizatta bulunmadığı için, kan ve diyalizat karşı karşıya geldiği zaman kandan diyalizata solüt geçişi olmaktadır.

Ultrafiltrasyon (UF): Hemodiyaliz tedavisinin diğer bir hedefi; hastadan fazla suyun UF ile uzaklaştırılmasıdır. Su molekülleri çok küçüktür ve tüm yarı geçirgen membranlardan geçebilir. Kan, negatif basınç altında içi boş kılcallardan (diyalizörden) geçtikçe oluşturulan negatif transmembran basınç (TMP) ile su, hidrostatik ya da ozmotik kuvvetler etkisiyle kılcal borunun dışına doğru çekilir (diyalizat kompartmanına) ve UF gerçekleşir. Oluşan sıvıya ultrafiltrat denir ve atık kanalı yoluyla uzaklaştırılır. Dolayısıyla fazla volüm, bu yolla uzaklaştırılmış olur.

Konveksiyon: Ultrafiltrasyon sırasında, yarı geçirgen membranın porlarından kolayca geçebilen solütler su ile birlikte sürüklenir. Bu olaya konveksiyon denir. Konvektif taşınma plazma solüt konsantrasyonunu önemli derecede değiştirmez. Plazma solüt konsantrasyonu, başlıca difüzyon yolu ile değişir.

HEMODİYALİZ TEDAVİSİNDE DİYET

Hemodiyaliz hastalarının tedavisinde tıbbi beslenme önemli bir yer tutar. Diyete uymayan hastalarda sıvı-elektrolit dengesinde olumsuz değişiklikler (hiperkalemi, hiperfosfatemi, periferik ve pulmoner ödem) kısa sürede oluşur. Yetersiz beslenmeye bağlı malnütrisyon, kronik volüm yüklenmesine bağlı sistemik hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliği, hiperfosfatemiye bağlı üremik kemik hastalığı ve iskelet 8 dışı metastatik kalsifikasyon gelişimi uzun vadede çıkabilecek diğer önemli sorunlardandır.

Diyalizde dengeli beslenmenin amacı;
-Sıvı ve elektrolit dengesini  belirli bir dengede tutmak.
-Bulantı, kusma, iştahsızlık, kaşıntı, kırmızı göz, eklem ağrıları gibi üremik semptomları en asgaride tutmak.
-Klinik ve laboratuar bulgularına göre en uygun beslenme alışkanlığına sahip olmak.
-Hasta veya işlevi azalan böbreğin yükünü azaltmaktır.

Hemodiyaliz hastalarının beslenmeleri düzenlenirken; iyi bir beslenme durumunun sürdürülmesi, malnütrisyonun önlenmesi, üremi bulgularının hafifletilmesi, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, ateroskleroz riskinin azaltılması hedeflenir. Bu hedeflere ulaşabilmek için hastaların günlük alması gereken enerji, protein, sıvı-elektrolit, vitamin ve eser elementlere olan ihtiyaçları şunlardır:

Protein: Sağlıklı yetişkinlerde, net nitrojen kaybını önlemek için gerekli günlük protein alımı 0.6g/kilogramdır. Hemodiyaliz hastalarının ise nitrojen denge çalışmaları sonucunda 1.2 gr/kg/gün protein alımına ihtiyaçları olduğu bulunmuştur. Diyalizat ile aminoasit kayıpları, artmış protein katabolizması, metabolik ve hormonal değişiklikler artmış protein gereksiniminin nedenleridir.

Enerji: Diyaliz hastasının aktivitesi, istirahat enerji harcaması ve mevcut olan diğer hastalıkları günlük enerji ihtiyacını belirler. Hemodiyaliz hastalarında yapılan metabolik denge çalışmaları sonucunda protein yıkımını önlemek ve nötral nitrojen dengesini korumak için 60 yaş altı için 35 kcal/kg/gün, 60 yaş ve üstü için 30-35 kcal/kg/gün kalori almaları gerektiği bulunmuştur.

Potasyum: Anürik hemodiyaliz hastalarında hiperkaleminin önlenmesi için sıkı potasyum kısıtlaması gerekir. Potasyumdan zengin besinlerin alımları kısıtlanmalıdır.

Fosfor: Proteinden zengin gıdalar, aynı zamanda fosfordan da zengindir. Günlük 1.2 gr/kg protein alımına karşılık gelen fosfor alımı 1000-1500 mg arasındadır. Bir hemodiyaliz seansında yaklaşık 500-800 mg fosfor temizlenir. Bu nedenle serum fosfor düzeylerini 4.5-5.5 mg/dl arasında tutabilmek için diyetteki fosfor kısıtlamasıyla birlikte fosfor bağlayıcı ajanlar da kullanılmaktadır.

Kalsiyum: Üremik olmayan sağlıklı kişiler için önerilen miktar 1 gramdır. Diyaliz hastalarında D vitamini eksikliği olduğundan ve D vitaminin etkisine karşı direnç geliştiğinden kalsiyum gereksinimi artmıştır.

Su ve Sodyum: Anürik bir hemodiyaliz hastasında sodyum alımı sıvı alımını da arttırdığı için günlük 2gr‟ı geçmemelidir. Sıvı kısıtlaması ise hastaların iki diyaliz seansı arasında aldıkları sıvı miktarının, günlük rezidüel idrar miktarı artı 500 ml olması şeklindedir.

Vitaminler ve Eser Elementler: Hemodiyaliz hastalarında yetersiz alım, üremi nedeniyle oluşan metabolizma değişiklikleri, ilaç alımı ve üreminin yarattığı emilim bozukluğu ve diyaliz yoluyla olan kayıplar nedeniyle suda eriyen vitaminlerin eksikliği görülebilir. Bu nedenle hastalara suda eriyen vitaminler (B grubu vitaminler, folik asit ve C vitamini) verilir. Yağda eriyen vitaminler ve eser elementler ise belirlenmiş endikasyonlara göre ihtiyacı olan hastalara verilir.

KURU AĞIRLIK, SIVI YÜKÜ ve ULTRAFİLTRASYON

Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda volüm düzenleme yeteneği azalmıştır. Bu hastalarda idrar miktarı da azaldığı için, daima volüm fazlalığı gelişir. Hemodiyaliz tedavisinin de temel hedefi, hastanın normal bir ekstrasellüler volüme sahip olmasını sağlamaktır. Diyaliz tedavisi sırasında düzeltilmesi gereken bu volüm fazlalığının miktarı, hastanın tahmin edilen kuru ağırlığına göre belirlenir. Normal böbreğe sahip olan bir insanın, bulunduğu kilosunda tamamen normal bir sıvı volümüne sahip olduğu bilindiğine göre, kuru ağırlık diyaliz hastasının olması gereken normal vücut ağırlığı olarak tanımlanabilir.

     Diyaliz hastalarının tedavisinde karşılaşılan en önemli sorunlardan birisi kuru ağırlığın belirlenmesidir. Kuru ağırlığı belirlemede; tek bir parametrenin olmayışı, hastanın genel durumuna göre (beslenme değişikliği, bir enfeksiyon varlığı v.b.) sürekli değişmesi ve deneme-yanılma yöntemiyle belirlenmesi kuru ağırlığın tahmin edilmesini güçleştirmektedir. Bu nedenle hemodiyaliz ekibinin hastayı sürekli, dikkatli ve akıllı bir şekilde değerlendirmesi ve hastadan elde edilen semptom ve klinik bulguların minimal hataya yol açacak şekilde tedaviye aktarılması gerekir.

Kuru ağırlığın doğru tespiti, her bir hasta için diyaliz sırasında yapılacak olan UF miktarını belirleyecektir. Kuru ağırlığın olması gerekenden fazla hesaplanması, hastadan yetersiz sıvı çekilmesine bağlı kronik sıvı yüküne sebep olur. Kronik sıvı yükü hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi (SVH), akciğer ödemi gibi hastanın haftada 4-5 kez hemodiyalize gelmesine ve hatta hastanede yatmasına sebep olan ciddi komplikasyonlara neden olur. Kuru ağırlığın düşük hesaplanması ise aşırı UF ile sıvı çekilmesine sebep olarak diyaliz sırasında hipovolemi semptomlarına, hipotansiyon ve kramplara yol açar.

Kuru ağırlığın doğru belirlenmesi için hastanın hikayesi, vital bulguları, fizik muayene bulguları, laboratuar bulguları ve diyaliz tedavisi sırasındaki öyküsü alınıp dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır. Ayrıca bu değerlendirmeler sık olarak tekrarlanmalı ve en azından iki haftada bir kuru ağırlık gözden geçirilmelidir. Ayrıca kuru ağırlığın belirlenmesinde biyoimpedans analizi de kullanılmaktadır. Ancak klinikte kullanımı yaygın değildir.

Hemodiyaliz hastalarında aşırı sıvı alımına bağlı sıvı yükü (retansiyonu) önemli bir problemdir. Diyaliz işlemi sırasında UF ile intravasküler kompartmandan sıvı çekilmektedir. Eğer UF oranı plazma geri doluş oranını geçerse veya plazma volümü azalırsa hipotansiyon ve buna bağlı bulantı-kusma, baş dönmesi, halsizlik gibi semptomlar gelişir.

Hastanın diyaliz sırasında semptom yaşaması ultrafiltrasyonun durdurulmasına ve semptomların tedavisi için izotonik/hipertonik solüsyon infüzyonu gerektirir. Hem ultrafiltrasyonun azaltılması hem de solüsyon infüzyonu hastanın kuru ağırlığına ulaşılmasını engeller ve diyaliz sonunda hastanın üzerinde fazla sıvı kalmasına neden olur.

Aşırı sıvı alımına bağlı diyalizle ilişkili kronik sıvı yüklenmesi, diyaliz sırasında kramp ve hipotansif ataklara, tedaviye bağlı yorgunluk ve baş dönmesine, alt ekstremitelerde ödem, asit, SVH ve konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, nefes darlığı ve pulmoner vasküler tıkanıklık veya akut akciğer ödemine neden olur. Bu nedenle hemodiyaliz hastalarında alınması gereken günlük sıvı miktarı 1-1.5 L civarında kısıtlanmalıdır.

Gastrointestinal sistem, cilt ve solunum yolu ile kaybedilen günlük sıvı miktarı ortalama 500-600 ml olarak kabul edilirse, günlük sıvı birikimi 0.5-0.9 L civarında olacaktır. İdeal olarak bir hastanın 2 günlük periyotta alması gereken sıvı yükü 1-2 L ve 3 günlük periyotta 2-3 L olmalıdır.

HEMODİYALİZ HASTALARINDA SU DENGESİ

Normal erişkin erkeklerde vücut ağırlığının yaklaşık %60’ını kadınlarda ise %50- 55’ini su oluşturur. Total vücut suyunun 2/3’ünü hücre içi (intrasellüler), 1/3’ü hücre dışı (ekstrasellüler) kompartmanlarda bulunur. Ekstrasellüler suyun ise yaklaşık 2/3’ü hücrelerarası (interstisyel), 1/3’ü damar içi (intravasküler) bölümler de dağılmıştır.

Normal koşullarda 2000 ml içecek ve yiyeceklerle alınan ve 300 ml metabolizma sonucu oluşan olmak üzere vücuda yaklaşık 2500 ml su girişi olur. Bu suyun, 1500 ml’si idrarla, 800-900 ml’si deri ve solunum yoluyla, 100 ml’si dışkıyla ve 50 ml’si terle olmak üzere, tamamı vücuttan atılır. Sağlıklı böbrek kan ozmolaritesini sürdürmek için toplayıcı kanallarda sıvı atılımı ve geri emilimi ile sıvı atılımını düzenler. Bu işlem artan ozmolariteyle uyarılan antidiüretik hormon (ADH) tarafından düzenlenir ve hemodilüsyon sürdürülür. Diyaliz tedavisi alan son dönem böbrek yetmezliği olan kişiler de idrar sulandırma ya da konsantre edebilme yeteneği bozulmuştur, volüm genişlemesi ya da daralması risk altındadır. Bu kişiler için sıvı fazlalığını azaltma mücadelesinde kullanılan en yaygın yöntem diyalizdir .

     Normal kişiler su ve sodyum atılımını devamlı bir şekilde tüm gün boyunca yaparlarken, hemodiyaliz hastalarında 3 gün boyunca alınan su ve sodyum birkaç saatlik diyaliz seansında atılmaktadır. Bu nedenle hemodiyaliz hastasında diyaliz sırasında kramp, semptomatik hipotansiyon, susama gibi yan etkiler oluşmaktadır. İnterdiyalitik dönemde fazla biriken su ve sodyum özellikle ekstrasellüler sıvıda birikir. Ekstrasellüler sıvının iki ana subkompartmanı olan, interstisiyel ve intravasküler alanın fazla olan sıvıyı depolama kapasitesi vardır.

Hemodiyaliz hastalarında total vücut sodyum konsantrasyonu interdiyalitik dönemdeki su ve tuz alımına ve diyaliz süresince su ve tuz hareketine bağlıdır. SDBY olan hastalarda şayet kişinin aldığı su ve sodyum miktarı, onu takip eden diyaliz seansında çekilen su ve sodyum miktarına eşitse sodyum-su dengesi sağlanmış olur.

Özetle;

Hayatımızı sürdürebilmemiz için yemek yemek, su içmek, uyumak zorunludur, fakat kronik böbrek yetmezliğinde yenilen yemeğin çeşidini ve su içmeyi azaltmak gerekmektedir. Kronik böbrek yetmezliğinde tedavinin en önemli noktalarından bir tanesi diyet tedavisidir.

Çeşitli nedenlerden dolayı iştahsız olan KBY hastaları, önerilen kadar enerji ve proteini tükettirmek çok önemlidir. Malnütrisyon KBY hastalarının en önde gelen ölüm nedenlerinden bir tanesidir. Bu nedenle diyet planlarının dikkatli yapılması, kan bulgularının kontrolü ve gereksiz kısıtlamalar yapmamak gerekmektedir. Diyet tedavisi her zaman kişiye özeldir. Özellikle kronik böbrek yetmezliği diyetinde, hastanın diyalize girme sıklığı, diyaliz yöntemi, kan bulguları, kişinin ağırlığı, idrar çıkışı olup olmaması, cinsiyeti, yaşı önem kazanmaktadır.

KBY hastalarında sıvı kısıtlaması da dikkat edilmesi gereken önemli bir husustur. İdrar miktarı ile alınması gereken sıvı miktarı doğru orantılıdır. İdrar azaldıkça, tüketilen sıvılarda azaltılmalıdır. Hastaların, önerilen miktardan daha fazla sıvı almaması hayati önem taşır.