Gebelerde Hemodiyaliz

Diyaliz tedavisi uygulanan kadınlarda ilk başarılı doğumu Confortini ve arkadaşları 1971’de rapor etmişlerdir. Diyaliz uygulamalarındaki iyileşmeler...

Gebelerde Hemodiyaliz
Gebelerde Hemodiyaliz

Diyaliz Tedavisinde Gebelik ve Doğum

  • Kronik diyaliz tedavisi alan kadınlarda genellikle menstrual sikluslar ovulasyonsuzdur.
  • Oluşan gebeliklerin çoğu ise erken dönem düşükle sonuçlandığı için gerçek insidans bilinmemektedir.
  • Kronik diyaliz tedavisi uygulanan kadınlarda gebelik %1-7 oranında bildirilmiştir.
  • Gebeliklerin % 30-50’sinde canlı doğum gerçekleşmektedir.

 

Gebelik Komplikasyonları

  • Polihidroamnios
  • Erken eylem
  • İntrauterin büyüme geriliği
  • Maternal hipertansiyon

 

DİYALİZ ve GEBELİK

  • Diyaliz tedavisi uygulanan kadınlarda ilk başarılı doğumu Confortini ve arkadaşları 1971’de rapor etmişlerdir.
  • Diyaliz uygulamalarındaki iyileşmeler, doğum uzmanlarının bu konuda deneyimlerinin artışı ve prematür yenidoğan merkezlerinin gelişimi sonucu bebek sağ kalım oranları artmıştır.

 

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

  • Son yıllardaki veriler yenidoğan ağırlığı, hayatta kalım süresi ve maternal-fetal komplikasyonlar açısından daha iyidir.
  • Özellikle haftalık diyaliz sürelerindeki artışla birlikte aneminin daha iyi kontrolünün komplikasyonları azaltmada ve sağ kalımı artırmada etkisi olduğu gösterilmiştir.

 

Diyaliz Hastası Kadında Gebelik

  • Gestasyonel süre ortalama 32 haftadır (prematüre).
  • Doğum ağırlıkları genellikle 2000 g altında olsa bile gestasyonel yaşla uyumlu olduğu ve intrauterin büyümenin normal populasyondan çok farklı olmadığı görülmüştür.
  • Erken membran rüptür riski nedeniyle diyaliz hastalarında en sık uygulanan doğum şekli sezaryendir.

Kronik Diyaliz: Gebelik ve Doğum

REFERANS           YIL         GEBELİK/HASTA    GEBELİK İNSİDENSİ  CANLI DOĞUM

Souquiyyeh            1992                   27/380                             %7                             %30

Hou SH                  1994                   58/1281                           %1,5                          %37

Okundaye I            1998                   184/6230                         %2,2                          %40

Bagon JA               1998                   15/1472                           %1                             %50

Toma H                  1999                   172/5000                         %3,4                          %49

Chao AS                 2002                   18                                       -                              %50

 

Referans

Gebelik

Öncesi HD

Tedavisi

yıl

Diyaliz süresi saat

Diyaliz sıklığı hafta

Prediyaliz

BUN

Hb

EPO

Okundaye I

-

14-20

3-6

-

-

%63

Bagon JA

3.6

(0.08-8.8)

16-24

4-6

100

10-12

%93

Toma H

8

(0.6-25)

22 (18-24)

4.5

50-70

>8

%71

Chao AS

5.3

(1-10)

16-24

4-6

65 (40-100)

>8

%100

 

 

 

 

Referans

Gebelik

Sayısı

Gebelik

Haftası

Ydoğan

Ağırlığı

Polihidramn ios

Annede

hipertans

Sezaryen

Doğum

Okunday

184

32.4

-

-

%79

-

Bagon JA

15

-

1164

(700-1900)

%62

-

8 (%53)

Toma H

68

31.9

1543

(530-2856)

%33

%42

-

Chao AS

18

32

1542

(512-1660)

%46

%72

6(%46)

 

 

GEBELİK VE HİPERTANSİYON

  • Annede hipertansiyon en sık komplikasyondur (%42-80)
  • Hipertansiyon obstetrik kanamalar, plasentanın erken ayrılması ve anemi ile ilişkilidir.
  • Bu komplikasyonlara nadir rastlanırken yine de tedavi gerekliliği ortaya çıkmaktadır.
  • Alfa-metildopa, B-blokörler ve Hidralazin en tercih edilmesi gereken tedavi seçenekleridir.
  • Ayrıca kalsiyum kanal blokerleri ve klonidin de ciddi hipertansiyonda gereğinde denenebilir.

 

GEBELİKTE DİYALİZ YÖNETİMİ

  • Gebelik oluşumu renal replasman öncesi mi renal replasman başladıktan sonra mı riskli ?
  • Renal Replasman Tedavilerinden Periton diyalizi mi yoksa hemodiyaliz mi gebelikte avantajlı ?
  • Diyaliz sıklığı ve süresi ne olmalı?
  • Diyalizat sıvısında neye dikkat edilmeli?
  • Sıvı, elektrolit ve metabolik denge nasıl sağlanmalı?
  • Beslenmede nelere dikkat edilmeli?
  • Anemi yönetimi nasıl olmalı?
  • Multidisipliner yaklaşım nasıl yapılmalı?

 

GEBELİK VE DİYALİZ

  • Kronik böbrek hastalığı olan kadınlarda renal replasman tedavisi başlangıcında gebelik olabilir.
  • Renal replasman tedavisi öncesi öncesi gebelik başlamış ise bebek sağ kalımının daha iyi olduğu bildirilmiştir (%74/40).
  • Bununla birlikte son dönem yayınlarda kadınların çoğunda renal replasman tedavisi başladıktan sonra gebelik oluştuğu gözlenmiştir.

 

PERİTON DİYALİZİ veya HEMODİYALİZ

  • Hemodiyaliz hastalarında başarılı gebelik takibi yapılırken, aynı şekilde kronik Periton Diyalizi hastalarında da başarılı gebelikler bildirilmektedir.
  • Periton Diyalizi hastalarında gebelik hemodiyaliz hastalarına göre 2-3 kat daha az rastlanılmaktadır. •Peritonda hipertonik diyalizat ve/veya peritonit ataklarına bağlı yapışıklıklar gebelik oluşumunu olumsuz etkiler.
  • Bununla birlikte Periton Diyalizinde stabil kardiyovasküler ve metabolik düzeyler, antikoagülan kullanılmaması ve daha yüksek hemoglobin düzeyleri avantaj oluşturmaktadır.

 

 

HEMODİYALİZDE GEBELİK TAKİBİ

  • Yapılan çalışmalarda diyaliz seans sayısını artırmanın gebelik süresinin uzamasına bunun sonucu olarak daha yüksek bebek ağırlığına ve sağ kalım oranlarının artmasına neden olduğu gözlenmiştir.
  • Gebe kadınların haftalık ortalama dializ gereksinimi 16- 24 saat arasındadır.
  • Daha sık yapılan diyalizin annenin volum değişikliklerini en aza indirdiği böylelikle polihidroamnios riskini ve düşük doğum ağırlık riskini azalttığı düşünülmektedir.
  • Formaldehite bağlı fetal malformasyonu önlemek için reuse diyalizörler kullanılmamalıdır. Etilen oksit yerine radyasyon veya buhar sterilizasyonu tavsiye edilmektedir.
  • Diyaliz seanslarında UF oranı gebelik ağırlığına göre ayarlanmalı ve volüm dengesi korunarak diastolik kan basıncı 80-90 mmHg arasında sürdürülmelidir.
  • Randomize prospektif bir çalışma olmamasına rağmen retrospektif datalar prediyaliz BUN değerlerinin 50mg/dl altında olmasının uygun bir hedef olduğunu öne sürmektedir.

Gebelikte sık diyaliz uygulamasına bağlı hipokalemi için önlem alınması gerekebilir.

  • 1g/kg/gün olan protein alımına, fetal gelişimin sağlanması amacıyla günlük 20 g ek alım önerilmektedir.
  • Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda pozitif nitrojen dengesinin sağlanması ve fetal gelişimin sağlanması amacıyla günlük 1,4-1,8 g/kg oranında protein alımı önerilmiştir.
  • Folat ilavesi özellikle gebeliğin erken dönemlerinde tavsiye edilmektedir.